Консервативное посттравматическое перелечивание центральных резцов
20-летняя пациентка обратилась за помощью к стоматологу с жалобами на случайные, спонтанные приступы зубной боли в области правого верхнего центрального резца. Боль иррадиировала в область под носом, а приступы при этом отличались по степени интенсивности. Временами некоторые из них нарушали нормальную дневную активность пациентки, например, при вождении автомобиля. Она была не в состоянии укусить на зуб, поскольку испытывала при этом дискомфорт.
Консервативное посттравматическое перелечивание центральных резцов
В возрасте 9 лет у пациентки случилась травма: она споткнулась и ударилась о порог, травмировав при этом верхний центральный резец с формированием перелома в области эмалево-дентинного соединения, но при этом не повредив пульпы зуба. Со слов пациентки, все было хорошо, но примерно через 3 года после травмы при накусывании на зуб начали появляться боли, а десна в области проблемного резца воспалилась. Стоматолог, к которому пациентка обратилась в то время, запломбировал корневой канал, и приступы прекратились.
Фото 1: Рентген-снимок центрального верхнего резца: запломбированный корневой канал и область периапикального просветления (дефекта).
С недавнего времени девушку все больше стал волновать факт потемнения проблемного зуба, и она обратилась к новому стоматологу с вопросом о возможности изготовления винира на фронтальный зуб. После проведения рентгенографии были обнаружены некачественно запломбированный корневой канал и дефект в области верхушки корня. Пациентку с целью повторного лечения направили к эндодонтисту. В истории ее болезни не было обнаружено никаких сопутствующих патологий, кроме аллергии на пенициллин.
В данной статье описан алгоритм нехирургического перелечивания центрального резца, который ранее был поврежден вследствие травмы. Незрелый корень зуба был пролечен с использованием биологического подхода и микроэндодонтических методов лечения.
Клиническое обследование
При внутриротовом осмотре было обнаружено, что верхний правый центральный резец чувствителен к пальпации, однако признаков патологической подвижности или анкилозирования обнаружить не удалось. Цвет зуба был значительно темнее по сравнению с соседними витальными зубами. Если сравнивать с эквивалентом шкалы VITA, то резец имел оттенок C3 / C4, в то время как здоровые зубы – А2. Также с целью наглядной фиксации общей клинической картины до лечения была сделана фотография пациента. В области режущего края и со щечной стороны была обнаружена композитная реставрация, оттенок которой уже не соответствовал клинически приемлемому, а по краям отмечалась пигментация.
Фото 2. Вид полости доступа из микроскопа: материал IRM размещен поверх слоя Biodentine в качестве барьера для профилактики проникновения отбеливающего средства в канал корня.
При осмотре мягких тканей со щечной стороны не было обнаружено никаких признаков отека, однако слизистая в области апекса верхнего правого резца и свищевого хода была довольно чувствительной. Реакцию тканей проверяли с помощью Hygenic Endo-Ice (Coltene) и аппарата для электроодонтодиагностики SybronEndo Diagnostics Unit. В результате было обнаружено, что верхний центральный резец является единственным невитальным зубом во фронтальной области. После выполнения серии параллельных периапикальных рентгенограмм с использованием фиксатора Rinn Holder (Rinn, Dentsply) был подтвержден факт одиночной патологии верхнего правого центрального резца среди группы фронтальных зубов. Предпринятая ранее попытка повторной обтурации корневого канала закончилась тем, что в апикальной трети материал был не достаточно конденсирован, так что можно было различить отдельные гуттаперчевые штифты.
Стоматолог ранее очевидно имел трудности в процессе лечения, связанные с широким размером незрелого канала корня у пациентки в детском возрасте. Сложности с использованием коффердама у 12-летнего ребенка также повышают риск контаминации корневого канала, так что реставрация коронарной части также не обеспечивала достаточного герметизма в области корневого канала. На рентгенограмме было обнаружено, что длина корня правого резца значительно меньше аналогичного показателя левого резца, а также в области верхушки первого визуализируется область дефекта. Однако, во всех проекциях выполнения рентгенографии никаких признаков заместительной или воспалительной резорбции обнаружено не было, как и переломов корня.
Диагноз
Несмотря на присутствие травмы в анамнезе, скорее всего, причиной нынешних симптомов является апикальный периодонтит. Прежнее эндодонтическое лечение оказалось неудачным, что спровоцировало персистенцию бактериальной микрофлоры в корневом канале с последующими клиническими исходами. Признаков заместительной или воспалительной резорбции обнаружено не было.
Варианты лечения
- Повторное эндодонтическое лечение и последующим выполнением композитной реставрации;
- Экстракция зуба с постановкой мостовидной конструкции по типу Maryland или одиночной коронки с опорой на дентальный имплантат.
Прогноз при повторном эндодонтическом лечении довольно перспективен, так как в таком случае пациентка сможет сохранить функционирующий зуб еще на много лет. Имплантация же в таком юном возрасте, хоть и обеспечит максимально эстетический результат, но спрогнозировать ее эффективность в долгосрочном периоде крайне тяжело. Вообще, согласно данным литературы, зуб с хорошо пролеченным корневым каналом служит не хуже единично установленных имплантатов, а в случае неудачи – финансовая часть повторного лечения куда более приемлема при эндодонтическом лечении, чем при имплантации (Hannahan and Eleazer, 2008; Pennington, et al. (2009); Torebinejad, et al., 2007). Проблему с дисколорацией зуба, которая являлась основной жалобой пациентки, можно решить следующими методами:
- Путем внутреннего отбеливание зуба;
- Путем внутреннего или внешнего отбеливания с помощью капп;
- Путем фиксации композитного или керамического винира;
- Путем фиксации коронки.
Методики отбеливания зубов почти всегда исключают возможность возникновения каких-либо осложнений и по своей процедуре являются неинвазивными техниками (Zimmerli, Jeger, and Lussi, 2010). Поэтому подход с отбеливанием тканей зуба в данной ситуации также является целесообразным, поскольку препарирование коронки под винир хоть и является минимальным, но все же предусматривает процедуру преднамеренной редукции эмали, а повторить форму и естественный цвет зуба с помощью керамики или композита – задача тоже не из легких. В результате обсуждения с пациентом вариант внутреннего отбеливания был выбран как наиболее подходящий для данного клинического случая.
Лечение
Учитывая анамнез и персистирующей характер хронической инфекции в корневом канале, было решено провести лечение в два этапа. Такой подход обеспечивает возможность для проведения лучшей дезинфекции корневого канала, а также время и условия для заживления свищевого хода до этапа обтурации канала. Глубокую инфильтрационную анестезию проводили с помощью 4% раствора ультракаина с концентрацией адреналина 1:100000 (Septodont). Зуб изолировали с помощью латексного коффердама и клампа первого размера. С помощью операционного микроскопа длинным коническим алмазным бором удалили прежнюю пломбу, а также размягченный дентин, образовавшийся в результате микроподтекания. Последний удалили, используя твердосплавный LN бор фирмы Dentsply. В ходе выполнения данных процедур было подтверждено гипотезу о том, что материал корневой пломбы недостаточно конденсирован, а канал в значительной мере контаминирован бактериальной микрофлорой. Материал корневой пломбы быстро удалили с помощью боров Gates Glidden 2 и Hedstroem файлов 30 размера (Denstply). Остатки гуттаперчи вымыли из канала путем ирригации гипохлоритом натрия. Апикальное отверстие канала было довольно широким (больше, чем размер файла 40) и визуализировалось в объективе операционного микроскопа. После доработки коронарного доступа с использованием апекслокатора (Endo Analyzer, Sybron) и 40 FlexoFile (Dentsply Maillefer) определили рабочую длину канала. При достижении отметки «ноль» на приборе положение файла относительно верхушки было проверено визуально. Учитывая незрелую морфологию канала, потребности в механической его обработке попросту не было, а дезинфекцию проводили подогретым раствором 3% гипохлорита натрия (Teepol) путем ирригации через безопасную иглу Henry Schein, длина которой была меньше фактической рабочей длины. Это помогает предотвратить возможность экструзии раствора в ткани периодонта. Дезинфекцию проводили в течение примерно 40 минут. Гипохлорит натрия активизировали с помощью ультразвуковых насадок 20 IRRISAFE для наконечника Satelec, а также с помощью голубых насадок для EndoActivator (Dentsply). Новую порцию раствора нагнетали каждые 2 минуты. В конце процедуры использовали смесь 40% раствора лимонной кислоты (Cerkamed) и 3% раствора натрия гипохлорита для финишной ирригации канала. Канал высушивали стерильными бумажными штифтами (Dentsply), после чего в его полость вносили незатвердевающий гидроксид кальция (Calasept). Доступ закрыли ватным шариком на уровне устья, а затем установили пломбу из Cavit (3M ESPE) и Fuji IX (GC)..
Через неделю свищевой ход зажил, симптомы, волновавшие пациентку, исчезли; при проверке канал был сухим и без запаха, а это означало, что зуб был готов к последующей обтурации. Апикальную часть канала заполнили Biodentine (Septodont), используя плаггеры Machtou и контролируя процедуру под микроскопом. Поверх Biodentine разместили слой IRM (Dentsply). Endoperox (Septodont), отбеливающий материал, замешали и разместили в полости доступа, после чего полость запломбировали компомером Fuji IX.
Неделю спустя пациентка явилась на повторный визит. Зуб ее больше не беспокоил, и она была очень довольна его оттенком. Полость доступа восстановили постоянной пломбой из Fuji IX и светоотверждаемыми композитными материалами SDR (Smart Dentine Replacement, Dentsply) и Ceram-X Duo (Dentsply). Режущий край восстановили с помощью Ceram-X duo.
Через 3 месяца в зубе аналогично не наблюдалось никаких симптомов, а на рентген-снимках визуализировался процесс ранней костной регенерации тканей в области верхушки корня. Повторный визит запланировали через 1 год, а затем через 2 и 4 года.
Обсуждение
Международная ассоциация стоматологической травматологии (International Association for Dental Traumatology — IADT) опубликовала рекомендации относительно алгоритма лечения травматических повреждений зубов. Они доступны в Интернете, и известны под названием «Руководство по лечению травматических повреждений зубов» (2010). В данном Руководстве указано, что оптимальными походами для лечения перелома зуба на границе эмали и дентина, в зависимости от сопутствующих условий, являются следующие:
Если фрагмент зуба сохранился, его можно обратно соединить с оставшейся культей путем адгезивного соединения. В противном случае, цель предварительного лечения будет заключаться в покрытии обнаженного дентина стеклоиономерным цементом, или в выполнении постоянной композитной реставрации, с применением бондингового агента.
Окончательное лечение переломов коронки необходимо проводить соответственными стоматологическими реставрационными материалами.
При рентгенографическом исследовании необходимо использовать три угла наклона рентгеновской трубки, то есть проводить съемку в периапикальной, окклюзионной и эксцентричной позициях для того, чтобы с уверенностью исключить смещение или перелом корня.
Необходимо проводить рентгенографию резаных ран губ и щек для того, чтобы исключить возможность проникновения фрагмента зуба или чужеродного материала в толщу мягких тканей.
Повторные визиты обязательны, а клинический и рентгенологический контроли необходимо проводить через 6-8 недель и через 1 год.
Важным также является аспект оценки состояния смежных зубов, так как в результате травмы в большинстве случаев повреждаются несколько, а не один зуб.
Данные «Руководства по лечению травматических повреждений зубов» свидетельствуют о хорошем прогнозе лечения переломов на границе эмаль-дентин в период от 1 до 3 лет, а риск некроза пульпы в таких случаях остается крайне низким. В данном клиническом случае травма была относительно несложной, что способствовало благоприятному результату лечения. Длина корня верхнего правого резца была меньше аналогичного показателя левого смежного зуба, что наводит на мысль о том, что развитие корня в некоторой степени было нарушено фактором травмы.
Ravn (1981) проводил сравнительный анализ возможного прогноза изменений постоянных резцов с переломом на границе эмали и дентина, и зубов с такой же патологией в сочетании с другими сопутствующими факторами. В случаях перелома на границе эмаль-дентин некроз пульпы был обнаружен в 3,2% случаев. Если же перелом сочетался с забитой травмой, некроз пульпы возникал в 5,8% случаев, а если ко всему добавлялась еще и подвижность зуба – риск некроза пульпы возрастал до 30,1%.
При комбинированных травмах зубов риск возникновения некроза пульпы возрастает до 67,6% через 1 год и до 70,9% через 3 года. Возможность возникновения воспалительной резорбции корня составляет примерно 35% через 1 и 3 года, анкилозирования – 8,8% через 1 год, и 12,1 % в течение последующих 3 лет (Diangelis и др., 2012).
Вышеприведенные данные аргументируют целесообразность тщательного обследования места повреждения после инцидента травмы. Также следует обратить внимание на повышенный потенциальный риск возникновения осложнений в случаях комбинированных травм. Необходимость повторных визитов в подобных случаях является обязательной для регистрации постнэндодонтических и клинических изменений, а возможно и для коррекции алгоритма лечения.
Конусная томография является очень практичным инструментом для объективной оценки травмы, визуализации дефектов и участков резорбции. Основные принципы клинического использования КЛКТ опубликованы в «Руководстве Европейской комиссии по радиационной защите» (SEDENTEXCT 2012 года), а Американская ассоциация эндодонтистов (2011) рекомендует использование КЛКТ во всех случаях, где необходимо сопоставить возможность возникновения риска лечения и уверенность в благоприятном исходе лечения.
В данной клинической ситуации зуб были травмирован 11 лет назад; клинических и рентгенологических признаков анкилозирования или воспалительной резорбции обнаружено не было. Риск возникновения осложнений после травмы является самым высоким в течение первых 3 лет (Diangelis и др., 2012). Поэтому было сделано заключение, что вероятнее всего зуб прошел через стадию некротических изменений, что подтверждал факт присутствия рентгенопрозрачного дефекта на верхушке корня (область апикального периодонтита). Данное заключение также подтверждалось присутствием свищевого хода в области дефекта. Корневой канал был контаминирован бактериальной микрофлорой, и поскольку все признаки поражения были идентифицированы с помощью клинических и простых рентгенологических методов, дополнительно проводить КЛКТ-исследование было нецелесообразно.
При повторном эндодонтическом лечении важно как можно тщательнее удалить прежнюю корневую пломбу, чтобы обеспечить как можно более полую и эффективную дезинфекцию корневого канала (Van Nieuwenhuysen, Aouar и D’Hoore, 1994). При таком подходе необходимо удалить все излишки прежнего материала, а также допрепарировать все дополнительные каналы и провести их тщательную дезинфекцию.
Двухэтапный подход
Как показывает опыт, механическая обработка корневого канала снижает уровень его контаминации (Byström и Sundqvist, 1981), но использование гипохлорита натрия с концентрацией как минимум в 1% обеспечивает полную его дезинфекцию. (1983). Гипохлорит натрия также растворяет все наркотизированные ткани пульпы. Бактерии в канале присутствуют в виде планктонных форм и в виде биопленки. В структуре биопленки они окружены матрицей, которая препятствует их удалению. Поэтому ирригационный раствор должен быть активирован, чтобы обеспечить полное удаление скоплений бактериальной микрофлоры. Ультразвуковая активация дезинфицирующего раствора помогает удалить больше бактериального дебриса, чем обычная ирригация канала через шприц (Burleson, et al., 2007). В качестве агента для финишной ирригации используют 17% раствор ЭДТА или лимонной кислоты (Byström and Sundqvist, 1985). Использование данных реагентов согласно Ng, Mann and Gulabivala, 2011 обеспечивает положительный результат даже в случаях повторного эндодонтического лечения.
В данной клинической ситуации корневой канал отличался незрелой морфологией: верхушечное отверстие было шире 40 размера файла. Поэтому потребности в механической обработке попросту не было, поскольку размер канала обеспечивал достаточно пространства для проведения эффективной ирригации и дезинфекции. Ирригационный раствор был активирован с помощью ультразвуковой насадки, которую аккуратно вводили между стенок корневого канала, таким образом, обеспечивая передачу акустических микроколебаний посредством гипохлорита на стенки канала (Ahmad, Pitt Ford, and Crum, 1987). Цель такой процедуры состояла в том, чтобы разрушить структуру биопленки и очистить контаминированные поверхностные слои дентина. Заполнение канала гидроксидом кальция после препарирования и дезинфекции на срок до 7 дней является эффективным этапом в ходе комплексного эндодонтического лечения с использованием двухэтапного химико-механического подхода (Byström, Claesson, and Sundqvist, 1985; Sjögren, et al., 1991).
Совсем недавно начались дискуссии относительно универсального использования принципа лечения с применением двухэтапного подхода. Peters и коллеги в 2002 доказали, что использование гидроксида кальция и стерильного физиологического раствора ограничивает повторный рост бактериальной микрофлоры в корневом канале, но не предотвращает его полностью. При систематическом обзоре литературы, проведенном Hargreaves, было сделано заключение, что лечение с использованием гидроксида кальция в несколько визитов не улучшает результатов конечного клинического исхода, а гипотеза о большей эффективности лечения в два визита по сравнению с одним вообще достаточно не аргументирована и не подтверждена фактическим материалом (2006). Действительно, принцип лечения в один визит успешно используется многими эндодонтистами во многих клинических случаях без каких-либо видимых последствий для пациента, и прогноз эффективности такого лечения ничем не уступает двухэтапному (Ng, Mann, and Gulabivala, 2011). Тем не менее, лечение в один визит не является универсальным или адаптированным для абсолютно всех клинических ситуаций, поэтому в нашем случае стратегия двухэтапного алгоритма лечения была аргументирована необходимостью заживления области свищевого хода перед обтурацией корневого канала и последующим этапом отбеливания.
Незрелая морфология корневого канала может спровоцировать некоторые сложности при его обтурации. Процедура латеральной конденсации является сложной даже при использовании индивидуализированных гуттаперчевых штифтов, а чрезмерное давление на стенки канала может повредить его тонкую и не достаточно сформированную структуру. Вертикальная конденсация гуттаперчи, в свою очередь, может привести к экструзии материала в области апекса, если не использовать барьер или матрицу для закрытия верхушечного отверстия. С помощью операционного микроскопа можно контролировать область вмешательства на верхушке корня при использовании таких материалов как MTA (Dentsply) или Biodentine (Septodont). Данные биоматериалы имеют отличные уплотнительные характеристики, и эффективность их использования в эндодонтии, в том числе и при лечении с открытыми верхушками корней, подтверждена клинически многими стоматологами (Parirokh и Torabinejad, 2010). В данном случае нам удалось разместить Biodentine без использования коллагеновой матрицы на верхушке корня зуба.
Изменение цвета зубов происходит в результате формирования химически устойчивых хромогенных продуктов, которые окисляются во время процедуры отбеливания. Большинство дисколораций может быть успешно удалено, кроме тех, которые являются результатом окисления металлов (Plotino и др., 2008).
Отбеливание зубов после лечения корневого канала может быть осуществлено с использованием техники внутреннего отбеливания (пошаговая техники) при помощи материалов по типу перборат натрия или карбамин пероксида. Данные материалы размещают в полости доступа (Zimmerli, Jeger, and Lussi, 2010). Также можно использовать внешний метод отбеливания с карбамином (Poyser, Kelleher, and Briggs, 2004). Согласно данным Carraso и коллег, перекись карбамида имеет наилучший пенетрационный эффект в ткани дентина (2003), а использование пошаговой техники отбеливания обеспечивает лучшие результаты, чем отбеливание с помощью капп (Dietschi, Rossier, and Krejci, 2006), поскольку при использовании последних повышается риск контаминации полостей доступа частицами пищи и другими веществами.
Фото 3: Окончательная реставрация после отбеливания.
Согласно результатам некоторых исследований, эндодонтическое отбеливание может быть причиной внешней пришеечной резорбции зуба (Heithersay, 1999); однако, этиология данной патологии до сих пор остается не совсем понятной. Дефекты в слоях цемента потенциально могут обеспечить проникновение перекиси водорода из корневого канала к внешней поверхности корня, что в результате может спровоцировать воспалительную реакцию (Rotstein, Torek, and Misgav, 1991). Такое повреждение тканей периодонта может привести к резорбции в области шейки. Избегание размещения материалов для внутреннего отбеливания ниже цементно-эмалевой границы, систематическая проверка области потенциального повреждения в области шейки зуба, а также ограничение влияния тепла при отбеливании – все это помогает снизить потенциальный риск возникновения пришеечной резорбции (Patel, Kanagasinam, and Pitt Ford, 2009).
После того, как убедились в отсутствии каких-либо пришеечных дефектов зуба, на гуттаперчу в области шейки был размещен промежуточный реставрационный материал. Смесь пербората натрия с водой считается более безопасной, чем раствор перекиси водорода для внутрикоронарного отбеливания. В свою очередь, 35% раствор перекиси карбамида (пероксид мочевины) сочетает в себе безопасность натрия пербората с эффективностью 35% раствора перекиси водорода (Lim, 2004).
В данном случае для внутреннего отбеливания использовали материал Endoperox (Septodont) на основе перекиси карбамина.
Пациентка явилась на повторный визит через 3 месяца. Дополнительные повторные визиты запланированы также через 1 год, 2 года, и через 4 года (согласно рекомендациям Европейского общества эндодонтии/ European Society of Endodontology, 2006).
Выводы
В данной статье представлен алгоритм лечения и диагностики периапикального периодонтита в зубе, травмированном 11 лет назад. В ходе повторного лечения зуба с незрелой структурой корня использовались принципы нехирургического микро-эндодонтического вмешательства, которые не предусматривали механическую обработку корня. Корневой канал был запломбирован с помощью Biodentine. Для восстановления естественного цвета невитального зуба использовали процедуру внутреннего отбеливания, которая продемонстрировала отличные клинические результаты.
20-летняя пациентка обратилась за помощью к стоматологу с жалобами на случайные, спонтанные приступы зубной боли в области правого верхнего центрального резца. Боль иррадиировала в область под носом, а приступы при этом отличались по степени интенсивности. Временами некоторые из них нарушали нормальную дневную активность пациентки, например, при вождении автомобиля. Она была не в состоянии укусить на зуб, поскольку испытывала при этом дискомфорт.
Консервативное посттравматическое перелечивание центральных резцов
В возрасте 9 лет у пациентки случилась травма: она споткнулась и ударилась о порог, травмировав при этом верхний центральный резец с формированием перелома в области эмалево-дентинного соединения, но при этом не повредив пульпы зуба. Со слов пациентки, все было хорошо, но примерно через 3 года после травмы при накусывании на зуб начали появляться боли, а десна в области проблемного резца воспалилась. Стоматолог, к которому пациентка обратилась в то время, запломбировал корневой канал, и приступы прекратились.
Фото 1: Рентген-снимок центрального верхнего резца: запломбированный корневой канал и область периапикального просветления (дефекта).
С недавнего времени девушку все больше стал волновать факт потемнения проблемного зуба, и она обратилась к новому стоматологу с вопросом о возможности изготовления винира на фронтальный зуб. После проведения рентгенографии были обнаружены некачественно запломбированный корневой канал и дефект в области верхушки корня. Пациентку с целью повторного лечения направили к эндодонтисту. В истории ее болезни не было обнаружено никаких сопутствующих патологий, кроме аллергии на пенициллин.
В данной статье описан алгоритм нехирургического перелечивания центрального резца, который ранее был поврежден вследствие травмы. Незрелый корень зуба был пролечен с использованием биологического подхода и микроэндодонтических методов лечения.
Клиническое обследование
При внутриротовом осмотре было обнаружено, что верхний правый центральный резец чувствителен к пальпации, однако признаков патологической подвижности или анкилозирования обнаружить не удалось. Цвет зуба был значительно темнее по сравнению с соседними витальными зубами. Если сравнивать с эквивалентом шкалы VITA, то резец имел оттенок C3 / C4, в то время как здоровые зубы – А2. Также с целью наглядной фиксации общей клинической картины до лечения была сделана фотография пациента. В области режущего края и со щечной стороны была обнаружена композитная реставрация, оттенок которой уже не соответствовал клинически приемлемому, а по краям отмечалась пигментация.
Фото 2. Вид полости доступа из микроскопа: материал IRM размещен поверх слоя Biodentine в качестве барьера для профилактики проникновения отбеливающего средства в канал корня.
При осмотре мягких тканей со щечной стороны не было обнаружено никаких признаков отека, однако слизистая в области апекса верхнего правого резца и свищевого хода была довольно чувствительной. Реакцию тканей проверяли с помощью Hygenic Endo-Ice (Coltene) и аппарата для электроодонтодиагностики SybronEndo Diagnostics Unit. В результате было обнаружено, что верхний центральный резец является единственным невитальным зубом во фронтальной области. После выполнения серии параллельных периапикальных рентгенограмм с использованием фиксатора Rinn Holder (Rinn, Dentsply) был подтвержден факт одиночной патологии верхнего правого центрального резца среди группы фронтальных зубов. Предпринятая ранее попытка повторной обтурации корневого канала закончилась тем, что в апикальной трети материал был не достаточно конденсирован, так что можно было различить отдельные гуттаперчевые штифты.
Стоматолог ранее очевидно имел трудности в процессе лечения, связанные с широким размером незрелого канала корня у пациентки в детском возрасте. Сложности с использованием коффердама у 12-летнего ребенка также повышают риск контаминации корневого канала, так что реставрация коронарной части также не обеспечивала достаточного герметизма в области корневого канала. На рентгенограмме было обнаружено, что длина корня правого резца значительно меньше аналогичного показателя левого резца, а также в области верхушки первого визуализируется область дефекта. Однако, во всех проекциях выполнения рентгенографии никаких признаков заместительной или воспалительной резорбции обнаружено не было, как и переломов корня.
Диагноз
Несмотря на присутствие травмы в анамнезе, скорее всего, причиной нынешних симптомов является апикальный периодонтит. Прежнее эндодонтическое лечение оказалось неудачным, что спровоцировало персистенцию бактериальной микрофлоры в корневом канале с последующими клиническими исходами. Признаков заместительной или воспалительной резорбции обнаружено не было.
Варианты лечения
- Повторное эндодонтическое лечение и последующим выполнением композитной реставрации;
- Экстракция зуба с постановкой мостовидной конструкции по типу Maryland или одиночной коронки с опорой на дентальный имплантат.
Прогноз при повторном эндодонтическом лечении довольно перспективен, так как в таком случае пациентка сможет сохранить функционирующий зуб еще на много лет. Имплантация же в таком юном возрасте, хоть и обеспечит максимально эстетический результат, но спрогнозировать ее эффективность в долгосрочном периоде крайне тяжело. Вообще, согласно данным литературы, зуб с хорошо пролеченным корневым каналом служит не хуже единично установленных имплантатов, а в случае неудачи – финансовая часть повторного лечения куда более приемлема при эндодонтическом лечении, чем при имплантации (Hannahan and Eleazer, 2008; Pennington, et al. (2009); Torebinejad, et al., 2007). Проблему с дисколорацией зуба, которая являлась основной жалобой пациентки, можно решить следующими методами:
- Путем внутреннего отбеливание зуба;
- Путем внутреннего или внешнего отбеливания с помощью капп;
- Путем фиксации композитного или керамического винира;
- Путем фиксации коронки.
Методики отбеливания зубов почти всегда исключают возможность возникновения каких-либо осложнений и по своей процедуре являются неинвазивными техниками (Zimmerli, Jeger, and Lussi, 2010). Поэтому подход с отбеливанием тканей зуба в данной ситуации также является целесообразным, поскольку препарирование коронки под винир хоть и является минимальным, но все же предусматривает процедуру преднамеренной редукции эмали, а повторить форму и естественный цвет зуба с помощью керамики или композита – задача тоже не из легких. В результате обсуждения с пациентом вариант внутреннего отбеливания был выбран как наиболее подходящий для данного клинического случая.
Лечение
Учитывая анамнез и персистирующей характер хронической инфекции в корневом канале, было решено провести лечение в два этапа. Такой подход обеспечивает возможность для проведения лучшей дезинфекции корневого канала, а также время и условия для заживления свищевого хода до этапа обтурации канала. Глубокую инфильтрационную анестезию проводили с помощью 4% раствора ультракаина с концентрацией адреналина 1:100000 (Septodont). Зуб изолировали с помощью латексного коффердама и клампа первого размера. С помощью операционного микроскопа длинным коническим алмазным бором удалили прежнюю пломбу, а также размягченный дентин, образовавшийся в результате микроподтекания. Последний удалили, используя твердосплавный LN бор фирмы Dentsply. В ходе выполнения данных процедур было подтверждено гипотезу о том, что материал корневой пломбы недостаточно конденсирован, а канал в значительной мере контаминирован бактериальной микрофлорой. Материал корневой пломбы быстро удалили с помощью боров Gates Glidden 2 и Hedstroem файлов 30 размера (Denstply). Остатки гуттаперчи вымыли из канала путем ирригации гипохлоритом натрия. Апикальное отверстие канала было довольно широким (больше, чем размер файла 40) и визуализировалось в объективе операционного микроскопа. После доработки коронарного доступа с использованием апекслокатора (Endo Analyzer, Sybron) и 40 FlexoFile (Dentsply Maillefer) определили рабочую длину канала. При достижении отметки «ноль» на приборе положение файла относительно верхушки было проверено визуально. Учитывая незрелую морфологию канала, потребности в механической его обработке попросту не было, а дезинфекцию проводили подогретым раствором 3% гипохлорита натрия (Teepol) путем ирригации через безопасную иглу Henry Schein, длина которой была меньше фактической рабочей длины. Это помогает предотвратить возможность экструзии раствора в ткани периодонта. Дезинфекцию проводили в течение примерно 40 минут. Гипохлорит натрия активизировали с помощью ультразвуковых насадок 20 IRRISAFE для наконечника Satelec, а также с помощью голубых насадок для EndoActivator (Dentsply). Новую порцию раствора нагнетали каждые 2 минуты. В конце процедуры использовали смесь 40% раствора лимонной кислоты (Cerkamed) и 3% раствора натрия гипохлорита для финишной ирригации канала. Канал высушивали стерильными бумажными штифтами (Dentsply), после чего в его полость вносили незатвердевающий гидроксид кальция (Calasept). Доступ закрыли ватным шариком на уровне устья, а затем установили пломбу из Cavit (3M ESPE) и Fuji IX (GC)..
Через неделю свищевой ход зажил, симптомы, волновавшие пациентку, исчезли; при проверке канал был сухим и без запаха, а это означало, что зуб был готов к последующей обтурации. Апикальную часть канала заполнили Biodentine (Septodont), используя плаггеры Machtou и контролируя процедуру под микроскопом. Поверх Biodentine разместили слой IRM (Dentsply). Endoperox (Septodont), отбеливающий материал, замешали и разместили в полости доступа, после чего полость запломбировали компомером Fuji IX.
Неделю спустя пациентка явилась на повторный визит. Зуб ее больше не беспокоил, и она была очень довольна его оттенком. Полость доступа восстановили постоянной пломбой из Fuji IX и светоотверждаемыми композитными материалами SDR (Smart Dentine Replacement, Dentsply) и Ceram-X Duo (Dentsply). Режущий край восстановили с помощью Ceram-X duo.
Через 3 месяца в зубе аналогично не наблюдалось никаких симптомов, а на рентген-снимках визуализировался процесс ранней костной регенерации тканей в области верхушки корня. Повторный визит запланировали через 1 год, а затем через 2 и 4 года.
Обсуждение
Международная ассоциация стоматологической травматологии (International Association for Dental Traumatology — IADT) опубликовала рекомендации относительно алгоритма лечения травматических повреждений зубов. Они доступны в Интернете, и известны под названием «Руководство по лечению травматических повреждений зубов» (2010). В данном Руководстве указано, что оптимальными походами для лечения перелома зуба на границе эмали и дентина, в зависимости от сопутствующих условий, являются следующие:
Если фрагмент зуба сохранился, его можно обратно соединить с оставшейся культей путем адгезивного соединения. В противном случае, цель предварительного лечения будет заключаться в покрытии обнаженного дентина стеклоиономерным цементом, или в выполнении постоянной композитной реставрации, с применением бондингового агента.
Окончательное лечение переломов коронки необходимо проводить соответственными стоматологическими реставрационными материалами.
При рентгенографическом исследовании необходимо использовать три угла наклона рентгеновской трубки, то есть проводить съемку в периапикальной, окклюзионной и эксцентричной позициях для того, чтобы с уверенностью исключить смещение или перелом корня.
Необходимо проводить рентгенографию резаных ран губ и щек для того, чтобы исключить возможность проникновения фрагмента зуба или чужеродного материала в толщу мягких тканей.
Повторные визиты обязательны, а клинический и рентгенологический контроли необходимо проводить через 6-8 недель и через 1 год.
Важным также является аспект оценки состояния смежных зубов, так как в результате травмы в большинстве случаев повреждаются несколько, а не один зуб.
Данные «Руководства по лечению травматических повреждений зубов» свидетельствуют о хорошем прогнозе лечения переломов на границе эмаль-дентин в период от 1 до 3 лет, а риск некроза пульпы в таких случаях остается крайне низким. В данном клиническом случае травма была относительно несложной, что способствовало благоприятному результату лечения. Длина корня верхнего правого резца была меньше аналогичного показателя левого смежного зуба, что наводит на мысль о том, что развитие корня в некоторой степени было нарушено фактором травмы.
Ravn (1981) проводил сравнительный анализ возможного прогноза изменений постоянных резцов с переломом на границе эмали и дентина, и зубов с такой же патологией в сочетании с другими сопутствующими факторами. В случаях перелома на границе эмаль-дентин некроз пульпы был обнаружен в 3,2% случаев. Если же перелом сочетался с забитой травмой, некроз пульпы возникал в 5,8% случаев, а если ко всему добавлялась еще и подвижность зуба – риск некроза пульпы возрастал до 30,1%.
При комбинированных травмах зубов риск возникновения некроза пульпы возрастает до 67,6% через 1 год и до 70,9% через 3 года. Возможность возникновения воспалительной резорбции корня составляет примерно 35% через 1 и 3 года, анкилозирования – 8,8% через 1 год, и 12,1 % в течение последующих 3 лет (Diangelis и др., 2012).
Вышеприведенные данные аргументируют целесообразность тщательного обследования места повреждения после инцидента травмы. Также следует обратить внимание на повышенный потенциальный риск возникновения осложнений в случаях комбинированных травм. Необходимость повторных визитов в подобных случаях является обязательной для регистрации постнэндодонтических и клинических изменений, а возможно и для коррекции алгоритма лечения.
Конусная томография является очень практичным инструментом для объективной оценки травмы, визуализации дефектов и участков резорбции. Основные принципы клинического использования КЛКТ опубликованы в «Руководстве Европейской комиссии по радиационной защите» (SEDENTEXCT 2012 года), а Американская ассоциация эндодонтистов (2011) рекомендует использование КЛКТ во всех случаях, где необходимо сопоставить возможность возникновения риска лечения и уверенность в благоприятном исходе лечения.
В данной клинической ситуации зуб были травмирован 11 лет назад; клинических и рентгенологических признаков анкилозирования или воспалительной резорбции обнаружено не было. Риск возникновения осложнений после травмы является самым высоким в течение первых 3 лет (Diangelis и др., 2012). Поэтому было сделано заключение, что вероятнее всего зуб прошел через стадию некротических изменений, что подтверждал факт присутствия рентгенопрозрачного дефекта на верхушке корня (область апикального периодонтита). Данное заключение также подтверждалось присутствием свищевого хода в области дефекта. Корневой канал был контаминирован бактериальной микрофлорой, и поскольку все признаки поражения были идентифицированы с помощью клинических и простых рентгенологических методов, дополнительно проводить КЛКТ-исследование было нецелесообразно.
При повторном эндодонтическом лечении важно как можно тщательнее удалить прежнюю корневую пломбу, чтобы обеспечить как можно более полую и эффективную дезинфекцию корневого канала (Van Nieuwenhuysen, Aouar и D’Hoore, 1994). При таком подходе необходимо удалить все излишки прежнего материала, а также допрепарировать все дополнительные каналы и провести их тщательную дезинфекцию.
Двухэтапный подход
Как показывает опыт, механическая обработка корневого канала снижает уровень его контаминации (Byström и Sundqvist, 1981), но использование гипохлорита натрия с концентрацией как минимум в 1% обеспечивает полную его дезинфекцию. (1983). Гипохлорит натрия также растворяет все наркотизированные ткани пульпы. Бактерии в канале присутствуют в виде планктонных форм и в виде биопленки. В структуре биопленки они окружены матрицей, которая препятствует их удалению. Поэтому ирригационный раствор должен быть активирован, чтобы обеспечить полное удаление скоплений бактериальной микрофлоры. Ультразвуковая активация дезинфицирующего раствора помогает удалить больше бактериального дебриса, чем обычная ирригация канала через шприц (Burleson, et al., 2007). В качестве агента для финишной ирригации используют 17% раствор ЭДТА или лимонной кислоты (Byström and Sundqvist, 1985). Использование данных реагентов согласно Ng, Mann and Gulabivala, 2011 обеспечивает положительный результат даже в случаях повторного эндодонтического лечения.
В данной клинической ситуации корневой канал отличался незрелой морфологией: верхушечное отверстие было шире 40 размера файла. Поэтому потребности в механической обработке попросту не было, поскольку размер канала обеспечивал достаточно пространства для проведения эффективной ирригации и дезинфекции. Ирригационный раствор был активирован с помощью ультразвуковой насадки, которую аккуратно вводили между стенок корневого канала, таким образом, обеспечивая передачу акустических микроколебаний посредством гипохлорита на стенки канала (Ahmad, Pitt Ford, and Crum, 1987). Цель такой процедуры состояла в том, чтобы разрушить структуру биопленки и очистить контаминированные поверхностные слои дентина. Заполнение канала гидроксидом кальция после препарирования и дезинфекции на срок до 7 дней является эффективным этапом в ходе комплексного эндодонтического лечения с использованием двухэтапного химико-механического подхода (Byström, Claesson, and Sundqvist, 1985; Sjögren, et al., 1991).
Совсем недавно начались дискуссии относительно универсального использования принципа лечения с применением двухэтапного подхода. Peters и коллеги в 2002 доказали, что использование гидроксида кальция и стерильного физиологического раствора ограничивает повторный рост бактериальной микрофлоры в корневом канале, но не предотвращает его полностью. При систематическом обзоре литературы, проведенном Hargreaves, было сделано заключение, что лечение с использованием гидроксида кальция в несколько визитов не улучшает результатов конечного клинического исхода, а гипотеза о большей эффективности лечения в два визита по сравнению с одним вообще достаточно не аргументирована и не подтверждена фактическим материалом (2006). Действительно, принцип лечения в один визит успешно используется многими эндодонтистами во многих клинических случаях без каких-либо видимых последствий для пациента, и прогноз эффективности такого лечения ничем не уступает двухэтапному (Ng, Mann, and Gulabivala, 2011). Тем не менее, лечение в один визит не является универсальным или адаптированным для абсолютно всех клинических ситуаций, поэтому в нашем случае стратегия двухэтапного алгоритма лечения была аргументирована необходимостью заживления области свищевого хода перед обтурацией корневого канала и последующим этапом отбеливания.
Незрелая морфология корневого канала может спровоцировать некоторые сложности при его обтурации. Процедура латеральной конденсации является сложной даже при использовании индивидуализированных гуттаперчевых штифтов, а чрезмерное давление на стенки канала может повредить его тонкую и не достаточно сформированную структуру. Вертикальная конденсация гуттаперчи, в свою очередь, может привести к экструзии материала в области апекса, если не использовать барьер или матрицу для закрытия верхушечного отверстия. С помощью операционного микроскопа можно контролировать область вмешательства на верхушке корня при использовании таких материалов как MTA (Dentsply) или Biodentine (Septodont). Данные биоматериалы имеют отличные уплотнительные характеристики, и эффективность их использования в эндодонтии, в том числе и при лечении с открытыми верхушками корней, подтверждена клинически многими стоматологами (Parirokh и Torabinejad, 2010). В данном случае нам удалось разместить Biodentine без использования коллагеновой матрицы на верхушке корня зуба.
Изменение цвета зубов происходит в результате формирования химически устойчивых хромогенных продуктов, которые окисляются во время процедуры отбеливания. Большинство дисколораций может быть успешно удалено, кроме тех, которые являются результатом окисления металлов (Plotino и др., 2008).
Отбеливание зубов после лечения корневого канала может быть осуществлено с использованием техники внутреннего отбеливания (пошаговая техники) при помощи материалов по типу перборат натрия или карбамин пероксида. Данные материалы размещают в полости доступа (Zimmerli, Jeger, and Lussi, 2010). Также можно использовать внешний метод отбеливания с карбамином (Poyser, Kelleher, and Briggs, 2004). Согласно данным Carraso и коллег, перекись карбамида имеет наилучший пенетрационный эффект в ткани дентина (2003), а использование пошаговой техники отбеливания обеспечивает лучшие результаты, чем отбеливание с помощью капп (Dietschi, Rossier, and Krejci, 2006), поскольку при использовании последних повышается риск контаминации полостей доступа частицами пищи и другими веществами.
Фото 3: Окончательная реставрация после отбеливания.
Согласно результатам некоторых исследований, эндодонтическое отбеливание может быть причиной внешней пришеечной резорбции зуба (Heithersay, 1999); однако, этиология данной патологии до сих пор остается не совсем понятной. Дефекты в слоях цемента потенциально могут обеспечить проникновение перекиси водорода из корневого канала к внешней поверхности корня, что в результате может спровоцировать воспалительную реакцию (Rotstein, Torek, and Misgav, 1991). Такое повреждение тканей периодонта может привести к резорбции в области шейки. Избегание размещения материалов для внутреннего отбеливания ниже цементно-эмалевой границы, систематическая проверка области потенциального повреждения в области шейки зуба, а также ограничение влияния тепла при отбеливании – все это помогает снизить потенциальный риск возникновения пришеечной резорбции (Patel, Kanagasinam, and Pitt Ford, 2009).
После того, как убедились в отсутствии каких-либо пришеечных дефектов зуба, на гуттаперчу в области шейки был размещен промежуточный реставрационный материал. Смесь пербората натрия с водой считается более безопасной, чем раствор перекиси водорода для внутрикоронарного отбеливания. В свою очередь, 35% раствор перекиси карбамида (пероксид мочевины) сочетает в себе безопасность натрия пербората с эффективностью 35% раствора перекиси водорода (Lim, 2004).
В данном случае для внутреннего отбеливания использовали материал Endoperox (Septodont) на основе перекиси карбамина.
Пациентка явилась на повторный визит через 3 месяца. Дополнительные повторные визиты запланированы также через 1 год, 2 года, и через 4 года (согласно рекомендациям Европейского общества эндодонтии/ European Society of Endodontology, 2006).
Выводы
В данной статье представлен алгоритм лечения и диагностики периапикального периодонтита в зубе, травмированном 11 лет назад. В ходе повторного лечения зуба с незрелой структурой корня использовались принципы нехирургического микро-эндодонтического вмешательства, которые не предусматривали механическую обработку корня. Корневой канал был запломбирован с помощью Biodentine. Для восстановления естественного цвета невитального зуба использовали процедуру внутреннего отбеливания, которая продемонстрировала отличные клинические результаты.
